Alapellátás: alapfokon

Az utóbbi években nem történtek lényeges változások a magyar alapellátásban. A szorító gazdasági helyzet és a változékony egészségpolitikai koncepciók miatt a prioritást a kórházi szektor átalakítása kapta. Az egészségügyre vonatkozó szabályozások megalkotásából a szakmai testületek bevonása általában hiányzik, ütemezett műhelymunka helyett gyakran kapkodás folyik, inkoherens jogszabályokat eredményezve.

Nem csökkentek az adminisztrációs terhek, a jelenteni kért adatok nagy része gazdasági vagy egészségpolitikai célból is felesleges. Nem történt próbálkozás a torz érdekeltségi rendszer megváltoztatására. Az egészségügy átalakítása és a humánerőforrás-problémák miatt várható ellátási nehézségeknek a lakosság felé való kommunikálása elmaradt.

Előzmények

Néhány évvel ezelőtt már megpróbáltam rendszerezni az akkori gondokat és felvázolni a megoldásukra kínálkozó lehetőségeket.

A teljesség igénye nélkül megpróbálom összefoglalni, mi történt 2009 óta, megemlítve azokat a problémákat, amelyekre született megoldás, sajnos gyakrabban azokat, amelyekre nem, illetve felsorolva azokat, amelyek újonnan keletkeztek. A témákat próbáltam tematikusan strukturálni, ez azonban nem mindig lehetett sikeres a sok átfedés és a nem mindig éles határok miatt. 

Tények és számok

Széleskörű nemzetközi tapasztalatok és tudományos igényű elemzések szerint a jól működő alapellátás eredményezi a legolcsóbban működő egészségügyi rendszert, a legkevesebb kórházi beutalást és az itt ellátott betegeknek a legjobbak az életkilátásai.

A vezető egészségügyi szakemberek ebben egyetértenek, olyannyira, hogy az Egészségügyi Világszervezet friss programja is az alapellátás fejlesztésére fókuszál.

Az egészségügy azonban minden országban drágán működik, és a hasonló gazdasági lehetőségekkel bíró, illetve földrajzilag közel lévő országok között is lényeges különbségek vannak a nemzeti össztermékből (GDP) az egészségügyre fordított összegek nagyságában és arányában. A „visegrádi négyek" átlagosan 50%-al többet fordítanak erre, mint Magyarország.

Nyílván nem lehet összehasonlítani az Egyesült Államok 46 ezer, az Egyesült Királyság 36 ezer USD egy főre jutó éves GDP-jével, de jobb viszonyítást ad, ha a cseh 19 vagy a szlovák 16 ezret vetjük össze a magyar alig 13 ezer USD-vel. Ebből az USA 17,4%-ot, a Cseh Köztársaság 8,2%-ot, míg Szlovákia 9,1%-ot költ egészségügyre, szemben a magyar 7,4%-kal. Egy főre ez a Csehországban 2108, Szlovákiában 2008 USD, míg nálunk csupán 1511. 

Kormányzat szándék

A politikusok négyévente mindig nagy figyelemmel fordulnak az egészségügy felé. Választási ígéretekben korábban sem volt hiány. Nem volt ez másként 2010-ben sem. „Ma GDP-arányosan 1%-kal, közel 300 milliárd forinttal kevesebb jut nálunk egészségügyre, mint szomszédjainknál. Cél, hogy az új kormányzati ciklus során az arány javuljon". „Alakuljon ki a minőségi emberközpontú alapellátás, valódi prevenciós tevékenységekkel, javítani kell a praxisok finanszírozását, elősegíteni a fiatal orvosok praxishoz jutását, csökkenteni az adminisztrációs terheket".

A hazai alapellátás szakmai szervezetei, országos intézménye és 4 egyetem családorvos-képzésért felelős vezetői 2010 májusában kétnapos munkaértekezletet tartottak, és ennek javaslatait, ajánlásait eljuttatták a megalakuló kormányzat egészségügyért felelős vezetőinek. Ezek között sok olyan volt, amely semmilyen kiadást nem igényelt (volna), de a háziorvosok munkáját könnyítette (volna).

Az egészségügy átalakításának koncepcióját tartalmazó Semmelweis terv megfogalmazta az alapellátás problémáit, az önkormányzati és háziorvosi rendszer együttműködésének és feladat-átvállalásának szabályozatlanságát, az alacsony finanszírozást, a praxis- és generációváltás nehézségeit. Kilátásba helyezte az eszköz- és ingatlantámogatás rendszerének megújítását, a piaci körülmények között eladhatatlan praxisok tulajdonosváltásának elősegítésére az önfenntartó „praxisalap" létrehozását, és életpályamodell kialakítását. A továbblépés irányát a térségi egészségügyi ellátás-szervezés kialakításában látja. Ösztönözni szeretné a helyi és területi szolgáltatói praxisközösségek, kistérségi ellátási központok, védőnők, otthonápolási, szociális gondozást végző önkormányzati, civil és egyházi szervezetek munkájának integrálását. Áttekintette és javítani kívánta a népegészségügyi szűrési rendszert. Célul tűzte ki az ügyeleti szolgálat egységesítését, a mentőszolgálathoz integrált egykapus diszpécserszolgálat kialakítását.

A szerény hazai költségvetésen kívüli külföldi források bevonására kínál lehetőséget a Svájci projekt. Prioritásterületei: az alapellátás szintjén nyújtott ellátások hatékonyságának/eredményességének javítása, a szolgáltatások bővítése, a háziorvosi körzet keretei között tevékenykedő praxisteam fejlesztésének támogatása. Az egészségügyi alapellátás és a szociális alapszolgáltatások koordinált igénybevételének támogatásával a lakosságközeli szolgáltatások hozzáférésén kíván javítani a rosszul ellátott térségekben működő háziorvosi praxisok fejlesztése, egészségügyi állomások létesítése, betegségmegelőzés és egészségvédelem, közösségi szervezetek kapacitásbővítése útján. Ebben a programban 130 millió CHF jutna Magyarországnak, a 15%-os kötelező önrészesedés finanszírozása mellett.

Ez a program szakmailag jól illeszkedne a külföldön egyre jobban elterjedő „community oriented primary care" koncepciójába.

A kormányzati elképzelések időközbeni változása miatt — a jelenleg ismertek szerint — a támogatást olyan területeken akarják elkölteni, ahol nincs állandó háziorvos. Ez a szakmai eredményeket ronthatja. A modellkísérlet sikerét veszélyeztetheti az is, hogy szakmai koordináció helyett többlépcsős hivatali áttéteken keresztül kívánják a programot megvalósítani. 

Gazdasági környezet

A 2008-ban kezdődött gazdasági válság hazánkra nézve azóta sem csökkenő negatív hatásai és az utóbbi 2 év belső gazdasági folyamatai miatt az egészségügyben is fokozódott a forráskivonás, és ez a tendencia prognosztizálható. Az OEP költségvetési hiánycél csökkentésének igénye miatt a gyógyszerkassza támogatása is csökken, napirenden van egyes gyógyászati segédeszközök és terápiás eljárások támogatásának csökkentése vagy megvonása.

A gyógyszergyártók az ármegállapítás és a támogatási rendszer átalakítása miatti panaszainak a Kórház c. folyóirat tavaly különszámot szentelt.

A béremelés szükségességét az egészségügyi dolgozók csoportjai és szervezetei egyre hangosabban artikulálják. Ennek költségvetési forrása azonban hiányzik, új adónemekből („chipsadó") próbálják megteremteni. További forrásokat jelenthet az Egészségügyi Alap számára: a megemelt egészségügyi hozzájárulás, a gyógyszergyártók többletbefizetése. Kiadáscsökkentő tételek: a kifizetett kevesebb gyermekágyi segély és díj, illetve a táppénz, valamint a járó,- és fekvőbeteg-ellátók kevesebb elszámolható teljesítménye. Az államtitkár szerint ez az egyetlen ágazat, amely az államadósság csökkentésében teljesítette az elvárásokat.

A bérfeszültségek kezelésre a kormány új ágazati bértábla kidolgozását kezdeményezi, és az E-alapból 2012-ben 30 Mrd Ft béremelést engedélyezett, azonban az alapellátás ebből a körből kimaradt.

Az eseti (ambuláns) ellátás díja (600 Ft) 2007 óta változatlan, a finanszírozáson belül a kártyapénz (teljesítménydíj) aránya ezen időszakon belül 67%-ról 61%-ra csökkent. A háziorvosi finanszírozás 2005-2010 között reálértéken 8%-kal lett kevesebb, a 20,5%-os nominális növekedés ellenére. Ez a 2012-es költségvetésben 81Mrd Ft-ot jelentett az E-alap 1 726 Mrd Ft-ra betervezett kiadásaiból. A háziorvosi finanszírozás ugyan kis része a költségvetésnek, de a közkiadások legnagyobb részéért felelős.

Bár a jellemzően vállalkozási formában dolgozó háziorvosoknál a saját bért nehéz értelmezni, egyes számítások szerint a háziorvosok a hazai átlagfizetés 140%-át, a szakorvosok pedig 160%-át keresték.

Jogalkotás

Az egészségügyet érintő jogszabályok megalkotásának módja a kormányváltás ellenére sem változott. A szakmai kollégiumok nincsenek bevonva az előkészítésbe, visszajelzéseiket nem igénylik, illetve az erre adott határidők betarthatatlanul és érthetetlenül rövidek. Elmaradt a szakmai egyeztetés az alapellátás számára fontos indikátorrendszer módosításáról, és a valamennyi aktív orvost érintő kötelező továbbképzésre vonatkozó rendeletről is. A jogalkotó szándékát itt is nehéz kitalálni. A humánerőforrás-krízisben lévő magyar egészségügyben érthetetlenül megnehezítették a több szakképesítéssel rendelkezők szakvizsgáinak érvényben tartását. Közöttük sok a háziorvossá lett más szakorvos, akik általában maguk fizették képzési díjaikat, míg az állami szektorban a szinten tartás a munkáltató érdeke is. Pozitívumként értékelhető, egy szakképesítésre vonatkozóan, a kötelező szinten tartó tanfolyam állami finanszírozása. Ugyanakkor nem világos az ingyenesség nyilvántartása, követhetősége, és a tanfolyamszervező egyetemeknek sem ad útmutatást, hogyan fogják a képzéshez szükséges forrásokat megkapni. A farmaszektor kizárása ebből a körből megnehezíti a szervezést. A rendelet indokolatlanul részletes és gyakori jelentési kötelezettséget ír elő, ami felesleges, hiszen az orvosok továbbképzési portálja az indulását követő zökkenőket már korrigálta, működése megbízható. Ezen a felületen minden nyilván van tartva, de ezeknek csak a képzésben résztvevő személy számára van relevanciája, az államnak részadatokra nyilván nem lehet szüksége.

Új elem a minősített elméleti tanfolyam, amit jól ki lehet tematikusan alakítani, de hiányzik a kommunikáció, az érintettek nem tudják, hogy ilyen tanfolyam is létezik, és nekik részt kell venniük ezen. A mostani, immáron 3. képzési ciklus végén még nagyobb zavar várható, mint az előző kettőnél. Az sem világos, hogy akiknek továbbképzési ciklusából 3 évnél kevesebb van hátra, milyen arányban kell elméleti és gyakorlati pontokat gyűjteniük. A képzési ciklus közepén történt jogszabály-változtatás nem szokatlan az utóbbi évek jogalkotási gyakorlatában.

Nem történt előrelépés a háziorvosok által sérelmezett Iparűzési adó fizetési kötelezettségben. Ezt ugyanaz az önkormányzat veti ki és hajtja be, amelynek a feladatát a háziorvos az OEP-finanszírozásért átvállalja. Ez tehát olyan sajátos vállalkozás, ahol nincs vállalkozói díj, csak államilag kiosztott finanszírozás.

Az alapellátásban dolgozók a felfokozott ütemű törvényhozástól más érthetetlen, de inkább inkoherensnek nevezhető jogszabályokat is kaptak. Telekadó sújtja az egészségügyi célú ingatlanokat, kereskedelmi és iparkamarai regisztrációs kötelezettség a kötelezően köztestületi tagként dolgozó (házi)orvosokat, és külön bankszámlanyitási kötelezettséget is előírtak a havi egyszeri OEP utalás fogadására. Az előírt felszerelésben, amire az OEP-finanszírozás jogszerűen felhasználható, továbbra sem szerepel a gépkocsi, ami nélkül vidéken (is) a háziorvos mozgásra és ellátásra képtelen.

Az alapellátási eszköztámogatás rendszere ugyan újraindult, de ennek módja több szempontból is vitatható. Szakmai okokkal nem magyarázható előnyt kaptak a többségi magyar tulajdonban lévő gyártók termékei, pedig nem mindig ezek az olcsóbbak vagy jobbak. Bár nagyobb vásárlási csomag esetén a cégek kedvezményt is kínálnak, de az áraikat általában gyorsan megemelték. A havi 50 000 Ft-os részletekben folyósított, összességében maximum 1,5 M Ft értékű finanszírozás a háziorvos megtakarításaira is számít, de lehetőséget ad banki hitelre, aminek az utóbbi években megnövekedett kamatai is beépíthetőek. Félő, hogy a támogatás kényszerköltéshez, a rendelő valós igényeit meghaladó technikai eszközök (CRP, INR mérő) beszerzéséhez vezet, amelyek rendszeres működtetését az OEP-finanszírozás nem tartalmazza, így csak a betegektől eddig nem kért térítési díjból fedezhető. Az esetleg valóban szükséges nagy értékű eszközök (pl. defibrillátor) beszerzése gyakorlatilag az egész támogatást elviszi. Az eszköztámogatás a hivatalos kommunikáció ellenére sem azonos a szabadon felhasználható béremeléssel, inkább ahhoz hasonló, mintha a kórházi sebésznek a fizetésemeléséből kellene a szikét, az ápolónőnek a toalettpapírt megvennie.

Friss törvényi változás következtében a munkáltató által a munkavállaló javára kötött egészségpénztári befizetés adó- és járulékmentessé vált, teret engedve a korábban kiátkozott üzleti biztosítóknak. Megjelenésük egyébként érthető, és amennyiben színvonal-emelkedést hoznak, szükséges is, bár ezek a befizetések csak kisebb költségű beavatkozásokat, extra betegelhelyezési igényeket, komfortot tudnak fedezni, és elégtelenek a drágább diagnosztikus vagy terápiás eljárásokra.

Az orvosokat indokolatlan táppénz-utalványozás esetén bűnözőként szankcionáló jogszabály egyrészt sértő, másrészt gazdaságilag is felesleges. A táppénz igénybevételét a betegek anyagi okokból már csak ritkán engedhetik meg maguknak, hiszen ez bérük 50%-ára lett csökkentve, és a tartós távollét a munkaerőpiaci helyzet miatt veszélyes lehet. Ugyanakkor jogos lehetne erélyesebb szankció a teljesítményadatokkal való manipuláció esetén: a jogszabály csak finanszírozás-visszavonást ír elő, a nyilvánvaló csalás ellenére is.

A szakmai tiltakozás ellenére módosították a gépjárművezetők orvosi alkalmasságának elbírálási rendjét. Ez teljesen feleslegesen generál indokolatlan szakrendelői konzíliumokat, hiszen miért nem bírálhatja el a beteget ismerő háziorvos a vezetői alkalmasságát annak, akinek tíz éve infarktusa volt, vagy már egy éve szed tablettát cukorbetegsége miatt? A kezdeti zökkenők után, sokmillió forint járóbetegpont kifizetése mellett, a jogosítványhoz igényelt szakorvosi javaslatok formálisak, általában már programokkal íródnak.

Nagy zavart okozott a betegek körében, hogy a tartósan szedett gyógyszereket csak 30 naponként válthatják ki, függetlenül a gyári kiszereléstől. A deklarált cél a háztartásokban felhalmozódó gyógyszermennyiség csökkentése és az egyenletesebb támogatás-kiáramlás. Mintaértékű lehetne az az orvos-szakmapolitikus, aki krónikus betegeinek terápiáját a pontosan egy hónapra felírható gyógyszereléssel megoldaná.

A csak hatóanyagnéven felírható koleszterinszint-csökkentők tovább fokozzák azt a zavart, amit a generikus gyógyszerek kritikátlan beömlesztése okozott. Megjósolhatatlanok az egészségügyi következményei annak, hogy az orvos által felírt gyógyszer kicserélése a nem mindig elfogulatlan és befolyásolatlan gyógyszerészre van bízva, kivéve, ha a felíró orvos jelöli a nem helyettesíthetőséget a vényen. Úgy tűnik, döntéshozóink szerint az élet, a retorziók, a büntetések fenyegető árnya elrendez majd mindent.

Előrelépés a pályakezdők praxisvételéhez pályázható állami támogatás, mert a bankok erre hitelt nem adnak, hiszen visszatérítése az OEP-finanszírozásból lehetetlen. A praxisjog korlátozottan forgalomképes vagyoni értékű jog, amit csak természetes személy birtokolhat, nem lehet a vállalkozásban elszámolni, tulajdon-átruházáskor adó- és illetékköteles. Szükségessé vált ennek rendszerszintű szabályozása. Praxiskezelőnek az OALI-t jelölte ki a kormány. A vételár, ha a felek másként nem egyeztek meg, az eladást megelőző évben fizetett OEP-finanszírozási összeg 80%-a.

A praxisjog intézményének 2000-beni bevezetése óta elmaradt az önkormányzatok és a területi ellátási kötelezettségüket átvállaló háziorvosok kapcsolatának és kötelezettségeiknek egyértelmű szabályozása. Ezt a hiányosságot minden ellenőrzést végző szervezet szóvá tette. Általánosságban továbbra is igaz, hogy az alkalmatlannak bizonyult jogszabályok hatályban maradnak, legfeljebb nem ellenőrzik a végrehajtásukat.

(Dr. Rurik Imre, DEOEC Családorvosi és Foglalkozás-egészségügyi Tanszék - Medicus Anonymus)